RaDonda Vaught davası: hemşire ölümcül tıbbi hata nedeniyle üç yıl denetimli serbestlik cezasına çarptırıldı

Ölümcül bir tıbbi hata için ceza davası, davasını hemşirelik kıtlığı ve hasta güvenliği ile ilgili ulusal konuşmalarda bir sorun haline getiren RaDonda Vaught, Cuma günü mahkum edildi. Nashville ceza mahkemesinde üç yıl denetimli serbestlik. Deneme süresinden sonra, sonunda cezası kaldırılabilir.

Vaught ceza almıştı engelli bir yetişkinin ihmali ve ağır ihmali yoluyla adam öldürme, bu da birlikte sekiz yıla kadar hapis cezasıyla sonuçlandı.

2017 yılının sonlarında, bir hemşire olan Vaught, Murphey Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi’nde bir X-ışını çalışmasını beklerken yanlışlıkla hasta Charlene Murphey’e yanlış ilacı verdi. Murphey hata sonucu öldü ve daha sonra bir soruşturma, hastanede bulunması gereken hastalar için birden fazla güvencenin olay anında ya yok olduğunu ya da işlevsiz olduğunu ve ölümünden kısmen sorumlu olduğunu buldu.

Vaught’un hataları arasında hastanenin elektronik reçeteli dolaplarından birinden yanlış ilacı çıkarmak, ilaç şişesi üzerindeki birkaç uyarıyı ihmal etmek ve ilacı uyguladıktan sonra Murphey’in yaşamsal belirtilerini izlememek sayılabilir.

Vaught’ın davasını dikkate değer kılan şey, Nashville Bölge Savcısı tarafından verilen bir karar olan bir ceza mahkemesinde yargılanmış olmasıdır. Çoğu hemşirelik yanlış uygulama vakası, profesyonel lisansları iptal edebilen eyalet hemşirelik komiteleri tarafından yönetilir. Hemşirelik hataları için yasal işlem başlatılırsa, genellikle hastalar ve ailelerin maddi tazminat alabilecekleri hukuk mahkemeleri aracılığıyla yapılır.

Vaught’ın davası da dikkate değerdi çünkü o bir suçla suçlanırken işvereni – Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi – daha az sonuç aldı.

Federal bir soruşturma, Vaught’un hata yaptığı sırada hastanenin hasta güvenliği politikaları ve sistemlerindeki boşlukların hastalar için acil bir tehdit oluşturduğunu tespit etti.

Hastane Murphey’in ailesiyle mahkeme dışı bir hukuk davası açsa da, Murphey cezai olarak sorumlu bulunmadı. Tennessee Sağlık Departmanı Vaught’ın ruhsatını iptal ederken, Tennessee Soruşturma Bürosu çok sayıda yanlış uygulama ve hastane örtbas vakası bulsa da, hastaneyi cezalandırmadı.

Karar hafif olsa da, hasta güvenliği savunucuları ve bakım grupları dava karşısında dehşete düştüler ve bunun kötü bir emsal teşkil ettiğini söylüyorlar: çünkü Vaught bireysel olarak sistematik bir başarısızlığın suçunu üstlendi.

Bireyleri sistemik güvenlik hataları nedeniyle cezalandırmak, hasta güvenliği savunucuları ile ilgilidir, çünkü bu, hasta güvenliğine nihai olarak zararlıdır.

Çünkü hemşireleri ilaç hataları nedeniyle cezalandırmak, hastaları daha az güvenli hale getirebilir.

Onlarca yıldır burslar, hastaları güvende tutmanın, tıbbi hataları meydana gelmeden önce önleyen ve tespit eden sistemlerin sürekli iyileştirilmesini gerektirdiğini anladı. Temel olarak, bu sistemler, içindeki insanlar güvenli raporlama sorunları hissetmiyorsa gelişemez.

Hasta güvenliği uzmanları arasında büyük bir endişe, Vaught’un durumunda olduğu gibi tıbbi hatalar için ağır cezaların, kovulma korkusu veya kovuşturma korkusu nedeniyle diğer hemşireler tarafından hata bildiriminde azalmaya yol açacağıdır. Bu, sistemik sorunların çözülmeden kalmasına neden olabilir ve bu da hasta güvenliği için daha kötü olur.

Saint Louis Üniversitesi’nde sağlık hukuku uzmanı olan Robert Gatter, Nisan ayında verdiği bir röportajda, Vaught’un iddianamesinin, işvereninin yetersiz güvenlik sistemlerinden dikkati dağıtan bir sis perdesi olduğunu söyledi. Hasta güvenliği altyapısının bozulmasından sorumlu tutulmak yerine, “Sonsuza kadar bu kişiyi işaret edebilir ve ‘Vay, bu çok kötü’ diyebilirler” dedi.

Vaught’ın davası, cezaevlerinden bakım evlerine kadar çeşitli ortamlarda hemşirelere karşı cezai suçlamaların uygulandığı birkaç yeni davadan biri. Birçok hemşire, pandeminin stresi ve önceden var olan hemşire eksikliğiyle birleştiğinde bu eğilimin hemşireler arasında zaten düşük olan morali daha da kötüleştirdiğini söylüyor.

İnsanlar, eski hemşire RaDonda Vaught’un ceza duruşmasının 13 Mayıs’ta Nashville, Tennessee’de yapılacağı adliye binasının önünde gösteri yapıyor.
Mark Humphrey / AP

Anekdot olarak, onların hayal kırıklığı, birçok hemşirenin hasta bakım rollerini bırakmasına neden oluyor. Ancak Vaught’un kararının daha geniş hasta güvenliği çabaları için bir dönüm noktası olabileceğine dair işaretler var.

Sağlık Hizmetlerini İyileştirme Enstitüsü’nün tıbbi başkanı Kedar Mate, vakanın sağlık çalışanları arasındaki potansiyel caydırıcı etkisinin yakın tarihli bir anekdot örneğini hatırlıyor. Doktorlar ve hemşirelerle dolu bir odada hasta güvenliği konuşması için mahkemedeydi. Konuşmacı, katılımcıların kaçının tıbbi bir hata bildirdiğini sorduğunda, odadaki ellerin çoğu havaya kalktı – ve Vaught vakasının ışığında, şimdi kaç kişinin bunu yapacağını sorduğunda, ellerin çoğu düştü. “Çok önemli bir etkisi oldu” dedi, ancak burada aktarılacak kesin bir veri yok.

Mate, Kuzey Virginia’daki Inova Health liderliği gibi birkaç hastane CEO’sunun doğrudan çalışanlarla iletişim kurarak bu endişeyi önlemeye çalıştığını söyledi. “Sağlık hizmetleri liderleri açıklamalar yapıyor, çalışanlarının şeffaf bir şekilde rapor vermelerini destekliyorlar – özünde, ‘Tennessee’de neler olduğunu dinleyelim ve görelim. Sistemimizde şeffaf, anlaşılır, açık raporlamaya değer veriyoruz. ve ramak kalalar konusunda dürüstüz. ve olumsuz olaylar.'”

Bu farkındalığın sonucunun ne olacağını bilmek zor. Tıbbi hata oranları – ve personelin bunları bildirmeye istekliliği – ancak zamanla ortaya çıkar.

Vaught’s Mate davası, “Bunun bir etkisi olup olmayacağını bir süre bilemeyeceğiz” dedi.

Vaka, hemşireleri ve hastaları destekleyecek politikalar için ilham verici çağrılar yapıyor

Amerikalı hemşireler muazzam bir baskı altında ve Vaught’un mahkumiyetinin yardımcı olması pek mümkün değil. Ancak dava, tıbbi hataların önlenmesine yardımcı olacak politikalara ve mevzuata dikkat çekti.

Birincisi, dava, tıbbi hatalara ilişkin verileri gözden geçirerek ve hastalara zarar verme olasılığı en yüksek olan çağrıları kapatarak Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu gibi işlev görecek bir Ulusal Hasta Güvenliği Kurulu (NPSB) kurma çabalarını teşvik etti. NPSB daha sonra hastalar için daha fazla olumsuz sonucu önleyecek çözümler ve düzeltici eylemler için önerilerde bulunur.

Konseyin oluşturulmasını destekleyen savunuculuk koalisyonunun lideri Karen Feinstein, artık ajansa neden ihtiyaç duyulduğunun bir örneği olarak Vaught’un davasını kullandığını söyledi. “Bir NPSB’niz olsaydı,” dedi, “böyle bir kazanın olacağını sanmıyorum.”

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl ilaç hatası nedeniyle 7.000 ila 9.000 kişinin öldüğü tahmin edilmektedir. Ulusal bir konsey yürürlükteyken, Charlene Murphey’i öldüren hataya katkıda bulunan birçok faktör, uyuşturucu dağıtımı sırasında otomatik güvenlik kontrollerini zayıflatan kalıcı yazılım sorunları ve Vaught’un dikkatini dağıtması da dahil olmak üzere önceden tespit edilebilirdi. biriminde hemşirelik ihtiyaçlarına yardımcı olmak ve yeni bir çalışanı yönlendirmek gibi bir hata meydana geldi).

Hemşire ve hasta arasındaki ilişki, hasta güvenliği için belirleyici bir faktördür ve daha güvenli personel ilişkileri sağlamak için faturalar Meclis ve Senato’da yoluna devam etmektedir. Dün Washington DC’deki Ulusal Hemşireler Yürüyüşü’nde, yürüyüş yapanların çoğu faturaları desteklediğini ifade etti. Tasarı hakkında konuşmak için anonimlik isteyen kıdemli bir kongre üyesi, hastanenin güçlü lobisinin yasaya karşı çıkması ve başarı şansını azaltmasının muhtemel olduğunu söyledi. Ancak birçok eyaletteki hemşireler ve hemşireler sendikaları onun hareketini destekliyor.

Cezanın verildiği gün, yüzlerce hemşire Nashville Belediye Mahkemesi’nin karşısında, üzerinde “Biz Hemşireyiz Suçlu Değiliz” yazan mor bir pankart olan Vaught’u desteklemek için toplandı. Yargıç Jennifer Smith’in kararının canlı yayınını dinlerken el ele tutuştular ve cümle okunurken alkışlara boğuldular.

2018’de çalıştığı tıp merkezinde güvenli olmayan personel ve izleme prosedürleri bildirdikten sonra kovulan Florida hemşiresi Julie Griffin mitinge katıldı. Ceza verildikten sonra, kararsız hissettiğini söyledi. “Demek istediğim, bu büyük bir karar,” dedi, “asla dayatılmaması gereken bir suçlama.”

Griffin, karara rağmen davanın hemşirelik mesleğine zaten zarar verdiğini söyledi. Hemşireler, Vaught’ın Nisan kararından önce mesleği bırakıyordu, ancak davanın birçok kişi için yabancılaşma duygusunu yoğunlaştırdığını söyledi.

“Sağlık sistemi kendine bakmalı ve hemşirelerin konuşabileceği bir kültürü teşvik etmeye başlamalı – bu şeyler olmadan önce değişiklikler yapmak için” dedi.